Mise en place de la couverture santé : il faut être vigilant sur la rédaction de la décision unilatérale !

Les garanties frais de santé peuvent être mises en place de trois manières dans l’entreprise : par convention ou accord collectif, référendum d’entreprise ou décision unilatérale de l’employeur.

Cet « acte fondateur des garanties » est indispensable afin de bénéficier des exonérations sociales attachées aux contributions patronales (voir sur ce point l’article de Guillaume Dedieu : « Régimes de prévoyance et frais de santé : le point sur les conditions de l’exonération sociale »).

La mise en place des garanties de frais de santé, tout comme celles de prévoyance, ne consiste donc pas simplement en la souscription d’un contrat d’assurance.

Les couvertures frais de santé reposent ainsi sur deux documents bien distincts : un acte fondateur des garanties et un contrat d’assurance. Le premier document engage l’employeur vis-à-vis de ses salariés. Le second permet à l’employeur de garantir ses engagements auprès d’un organisme assureur.

La rédaction du premier document doit retenir toute l’attention des employeurs. C’est sur lui que reposent les exonérations sociales. Par ailleurs, c’est cet acte fondateur qui fixe l’étendue des engagements (principalement les garanties) de l’employeur auprès des salariés.

Le plus souvent, il s’agit d’une décision unilatérale instaurée concomitamment avec le contrat d’assurance souscrit.

Lors de sa rédaction, ou de l’adaptation du modèle fournit par l’organisme assureur, l’employeur doit notamment s’interroger sur les points suivants :

• Les garanties frais de santé prévues par la décision unilatérale sont-elles strictement identiques à celles assurées au titre du contrat d’assurance ? A défaut, il appartient en cas de litige à l’employeur de couvrir la différence…

• Les garanties mises en place respectent-elles le panier de soins minimum et les dispositions relatives aux contrats responsables ?

• Tous les salariés de l’entreprise sont-ils couverts par le champ d’application du régime ?

• Les différences de garanties éventuellement prévues entre les salariés reposent-elle sur des catégories objectives figurant aux articles R.242-1-1 s. du code de la sécurité sociale ?

• L’éventuelle condition d’ancienneté est-elle bien limitée à 6 mois ?

• Les cas de dispense d’adhésion obligatoire sont-ils conformes au décret du 9 janvier 2012 tel que modifié par celui du 9 juillet 2014 ? (voir sur ce point l’article de Sébastien Millet : « Toilettage du décret du 9 janvier 2012 : ce qui change à compter du 11 juillet 2014 »)

• La clé de répartition des cotisations est-elle définie avec suffisamment de souplesse et de sécurité afin d’intégrer les éventuelles variations tarifaires annuelles ?

• Existe-t-il une clause de réexamen de l’organisme assureur ? Etc.

Il ne s’agit là que de quelques questions auxquelles l’employeur doit impérativement être en mesure de répondre. Ces mêmes interrogations se posent en cas de modification et de mise à jour de la décision unilatérale.

A défaut, les exonérations sociales sont susceptibles d’être remises en cause par l’URSSAF. Par ailleurs, les salariés peuvent, le cas échéant, réclamer des dommages-intérêts à l’employeur en cas de carence.

Afin de sécuriser la mise en place et la modification de votre décision unilatérale, Ellipse Avocats met à votre disposition son savoir-faire et son expérience dans ce domaine.

Xavier AUMERAN