Accidents impliquant un tiers et défaut d’information de l’assurance : les sanctions sont définies (Décret n°2012-1160 du 17 octobre 2012)

Le Code de la Sécurité sociale prévoit la possibilité pour la Caisse de sécurité sociale d’agir en remboursement des prestations versées à un assuré en cas de faute d’un tiers. Ces dispositions sont prévues pour la branche maladie (article L.376-1) et pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles (article L.454-1). Elles visent à faire supporter le paiement des sommes versées à la victime de l’accident au tiers qui en est responsable. A ce titre, la Caisse de sécurité sociale peut notamment récupérer auprès de celui-ci le montant des frais médicaux, des frais d’hospitalisation et des indemnités journalières versées.

Les enjeux financiers des recours contre les tiers responsables sont considérables : entre 800 millions et 1 milliard d’euros selon les années (CNAMTS, Propositions sur les charges et produits pour l’année 2012, p.47).

En dépit de l’obligation pesant sur le tiers d’informer la Caisse, la difficulté provient du manque d’information de celle-ci sur l’existence d’un tiers impliqué dans l’accident.

De la même façon, l’existence d’un règlement amiable intervenu entre l’assuré et le tiers responsable ou l’assureur est de nature à faire obstacle à un éventuel recours en remboursement.

C’est ainsi que l’article 120 de la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012 est venu insérer deux articles rédigés de façon similaire et prévoyant que :

« La caisse de sécurité sociale (ou d’assurance maladie) de l’assuré est informée du règlement amiable intervenu entre l’assuré et le tiers responsable ou l’assureur.

L’assureur ayant conclu un règlement amiable sans respecter l’obligation mentionnée au premier alinéa du présent article ne peut opposer à la caisse la prescription de sa créance. Il verse à la caisse, outre les sommes obtenues par celle-ci au titre des recours subrogatoires (…), une pénalité qui est fonction du montant de ces sommes et de la gravité du manquement à l’obligation d’information, dans la limite de 50% du remboursement obtenu. (…)

La contestation de la décision de la caisse (…) relative au versement de la pénalité relève du contentieux de la sécurité sociale. (…) L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de la caisse. »

Le décret n°2012-1160 du 17 octobre 2012 vient préciser la procédure applicable aux pénalités imposées à l’organisme d’assurance n’ayant pas exécuté son obligation de déclaration. Ces dispositions concerneront les manquements à l’obligation d’information de l’organisme de sécurité sociale constatés par celui-ci à compter du 18 octobre 2012.

« Il prévoit que le directeur de l’organisme de sécurité sociale qui envisage d’appliquer une pénalité doit la notifier préalablement à l’organisme d’assurance concerné. La notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue. L’organisme d’assurance dispose d’un délai d’un mois pour être entendu ou présenter ses observations. Si le directeur décide la poursuite de la procédure, il fixe le montant de la pénalité et la notifie à l’organisme d’assurance. »

Le montant de la pénalité est calculé comme suit :

– 4 000 € + 50% des sommes obtenues par l’organisme de sécurité sociale au titre du recours si celles-ci sont inférieures à 10 000 €.
– 15 000 € + 40% de ces sommes si elles sont supérieures ou égales à 10 000 € et inférieures à 50 000 €.
– 20 000 € + 30% de ces sommes si elles sont supérieures ou égales à 50 000 € et inférieures à 100 000 €.
– 20% de ces sommes si elles sont supérieures ou égales à 100 000 €.

Le décret prévoit la possibilité de majorer ce montant, dans la limite de 50%, en cas de récidive dans les trois ans.

Xaxier AUMERAN
Juriste – Chargé d’enseignement Université Lyon 3