Frais de santé : quels risques pour l’employeur en cas de non-respect de ses obligations au 1er janvier 2016 ?

L’employeur qui ne respecte pas ses obligations en matière de couverture frais de santé peut voir sa responsabilité engagée à la fois par ses propres salariés, mais aussi par l’URSSAF.

1. La responsabilité de l’employeur vis-à-vis de ses salariés

L’employeur qui, au 1^er janvier 2016, n’aurait pas souscrit de contrat d’assurance au profit de ses salariés  pourrait voir sa responsabilité engagée par ces derniers. En effet, en l’absence de couverture de frais de santé, le salarié ne pourrait prétendre au remboursement  des dépenses médicales dont il a dû s’acquitter. L’employeur étant responsable de cette situation, le salarié pourrait donc lui demander des dommages et intérêts, évalués a minima par rapport aux remboursements auxquels il aurait pu prétendre sur la base du barème conventionnel, s’il existe, ou à défaut sur la base du barème légal. On peut même imaginer une indemnisation plus importante  du salarié s’il arrive à démontrer un préjudice supplémentaire.

Il en sera de même si la couverture frais de santé mise en place par l’employeur ne respecte pas les garanties minimales prévues par l’accord de branche  s’il existe, ou à défaut par la Loi. Dans ce cas, le même principe d’indemnisation du salarié sera applicable.

Autre aspect pouvant également conduire à l’engagement de la responsabilité de l’employeur : le non-respect des obligations en matière d’information. En effet, la mise en œuvre d’un régime frais de santé implique le respect de certaines obligations à la charge de l’employeur  afin d’assurer la bonne information du salarié. A défaut, le salarié pourrait estimer que cette situation lui a causé nécessairement un préjudice et demander ainsi réparation à son employeur.

On pourrait également citer d’autres situations susceptibles d’engager la responsabilité de l’employeur,  sans que la liste soit limitative : sur le terrain des garanties, l’inégalité de traitement résultant de l’instauration d’une « catégorie objective » non justifiée, la modification de l’opérateur sans accord ou information – selon les cas – des salariés, l’absence d’information sur l’évolution des garanties, la mise en œuvre inégalitaire d’un cas de dispense, la réintégration sociale de la contribution patronale (suite à redressement de l’URSSAF, cf. 2° ci-dessous) etc…

2. La responsabilité de l’employeur en cas de contrôle de l’URSSAF

Ce second aspect de responsabilité résulte de l’application d’un régime de faveur propre aux contributions patronales destinées au financement du régime frais de santé. C’est ainsi que la contribution patronale, donc celle financée par l’employeur, sera elle-même exonérée de cotisations sociales à la condition que le régime soit collectif, obligatoire et responsable. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, l’URSSAF peut opérer un redressement des sommes que l’employeur n’a pas assujetti à cotisations sociales.

L’application de ces critères a donné lieu à de nombreux textes de valeur juridique différente, ainsi qu’à de nombreuses circulaires toutes plus techniques les unes que les autres…

La première des conditions est de s’assurer qu’il existe bien un acte fondateur du régime frais de santé (qui ne peut en aucun cas être le seul contrat d’assurance) : accord collectif, décision unilatérale ou accord référendaire. A défaut, il ne fait guère de doute que l’URSSAF réintégrera les contributions patronales dans l’assiette du régime général de la sécurité sociale.

Mais ce seul constat ne suffit pas puisque l’acte fondateur doit respecter un ensemble de règles techniques et précises qui sont susceptibles d’être passées au crible en cas de contrôle opéré par l’URSSAF : le panier de soin minimum est-il respecté ? Tous les salariés sont-ils couverts ? Les différences de traitement sont-elles justifiées ? Les cas de dispense sont-ils conformes à la règlementation ? Les justificatifs ont-ils été transmis à l’employeur ?

Ce sont ces multiples éléments que va contrôler l’inspecteur de l’URSSAF.

En résumé, en matière de frais de santé, la responsabilité de l’employeur est omniprésente et résulte essentiellement de considérations purement techniques et juridiques. Il est donc essentiel, afin de limiter les responsabilités, de s’assurer que le régime mis en place soit conforme aux principes juridiques applicables.