Complémentaire santé mise en place par DUE : anticiper l’échéance du 1er janvier 2020

Complémentaire santé mise en place par DUE : anticiper l’échéance du 1er janvier 2020
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Le « 100% Santé », ou encore le « Reste A Charge Zéro », faisait partie des promesses de campagne de Président de la République afin d’améliorer l’accès aux soins des assurés pour l’optique, l’audiologie et les soins prothétique dentaires essentiels, et sur lesquels le reste à charge reste le plus élevé pour l’assuré social.

C’est désormais chose faite avec l’article 51 de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, qui vient renforcer la prise en charge.

Sa mise en œuvre passe par :

  • une modification du cahier des charges du contrat responsable en deux temps :
    • frais d’optique et soins dentaires prothétiques pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 ;
    • frais auditifs pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020.
  • Une adaptation du panier de soins minimal légal d’ordre public qui s’impose à toutes les entreprises.

Ainsi, à partir du 1er janvier 2020, le cahier des charges des contrats de complémentaire santé labellisés responsable et solidaire pour ouvrir droit aux exonérations sociales et fiscales va évoluer, entraînant une double obligation :

  • D’une part, pour les complémentaires qui devront intégrer ce « 100 % Santé » en matière d’obligations de prise en charge de dépenses ;
  • D’autre part, pour le contrat responsable souscrit par l’employeur qui devra également évoluer en intégrant ce nouveau cahier des charges.

Bien que les compagnies d’assurances proposent d’ores et déjà une évolution de leurs produits collectifs afin de se mettre en conformité avec ce 100 % Santé avant le 1er janvier 2020, cette modification ne sera pas toujours suffisante pour continuer à prétendre au bénéfice du régime social et fiscal de faveur associé au critère du contrat « responsable ».

Parallèlement à la mise en conformité du contrat d’assurance, l’acte fondateur établi au sein de l’entreprise va devoir évoluer, par symétrie, quelle que soit sa nature juridique au regard de l’article L911-1 du Code de la Sécurité sociale (accord collectif, accord dit référendaire ou décision unilatérale de l’employeur).

Intéressons-nous ici au cas de la DUE, qui reste le mode opératoire le plus utilisé.

Deux cas sont à distinguer.

Cas n°1 : La DUE définit expressément le contenu des garanties de remboursement

Lorsque le texte de la DUE, ou un document incorporé à celle-ci, définit expressément les prestations prises en charges, l’employeur devra faire évoluer celle-ci, via une procédure de révision.

Cette exigence s’impose vis-à-vis des salariés afin de leur rendre opposable les évolutions de garanties et tout particulièrement celles venant à la baisse, mais également afin de conserver le bénéfice des exonérations sociales au titre du financement patronal de la couverture.

Cette procédure de révision doit respecter les mêmes règles qu’en matière de dénonciation d’usage, même s’il ne s’agit pas d’une dénonciation : notamment information et consultation du CSE (ou du CE s’il est encore en place), respect d’un délai de prévenance et information individuelle des adhérents.

L’employeur devra anticiper cette révision puisque le délai de prévenance doit être suffisant et peut être expressément prévu par la DUE (généralement 2 ou 3 mois). Il est donc nécessaire d’engager sa mise en conformité dès à présent, afin d’être prêt pour le 1er janvier 2020.

Le respect de cette procédure est primordial puisque les conséquences pour l’employeur peuvent être lourdes.

Il a en effet été jugé récemment que si les modifications apportées au régime de prévoyance n’ont pas été portées à la connaissance de chaque salarié concerné par écrit, les cotisations patronales finançant le régime doivent être réintégrées dans l’assiette des cotisations sociales par l’URSSAF (Cass. Civ. 2e , 14 mars 2019, n°18-12380).

Particularité, même s’il ne s’agit que d’une simple révision de l’acte, l’employeur peut se heurter au refus du salarié d’accepter cette modification …  

En effet, l’article 51 de la loi de 2018 impose de respecter l’article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (Loi Evin) renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques. Celui-ci prévoit qu’« aucun salarié employé dans une entreprise avant la mise en place, à la suite d’une décision unilatérale de l’employeur, d’un système de garanties collectives contre le risque décès, les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité ou les risques d’incapacité de travail ou d’invalidité ne peut être contraint à cotiser contre son gré à ce système. »

Cette disposition légale semble assez contestable (d’autant plus si cela ne s’accompagne pas d’une hausse de la retenue salariale en paye), et procède à notre sens d’une confusion liée à la nécessité de respecter les règles de dénonciation d’usage. Rappelons que dans cette hypothèse, il ne s’agit pas d’une dénonciation-suppression et donc pas d’une mise en place d’un nouveau système.

Toujours est-il que cela ouvre une nouvelle possibilité de dispense d’adhésion en cours de vie du régime, liée à cette opération de mise en conformité.

Cela illustre la volonté du législateur de favoriser au maximum la liberté de choix des salariés, quasi-consommateurs, et d’atténuer le principe d’adhésion obligatoire de ces couvertures.

Au moins, ces refus seront de cette manière pleinement opposables aux URSSAF qui ne pourront pas remettre en cause les exonérations, le cas échéant.

Cas n° 2 : la DUE renvoie au contrat responsable

Lorsqu’au contraire, la DUE ne fixe pas le tableau des garanties et se contente d’opérer un renvoi aux garanties du contrat d’assurance souscrit par l’employeur ainsi qu’au cahier des charges du contrat responsable, la DUE n’a pas à être obligatoirement révisée modifiée (sous réserve des dispositions particulières qu’elle peut prévoir à ce sujet, et qui peuvent varier d’une entreprise à une autre).

En vertu d’une tolérance administrative (cf. instruction interministérielle n° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019, publiée), la DUE sera en effet réputée mise en conformité avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables dès lors que le contrat d’assurance a lui-même été mis en conformité.

Cette présomption de conformité est pragmatique et bienvenue, d’autant que ce type de présentation est très répandu dans les entreprises et permet d’assurer une parfaite cohérence entre l’acte fondateur et le contrat d’assurance.

Cela ne règle toutefois pas totalement les questions concernant le mode opératoire à respecter.

Rappelons que ces évolutions de garanties doivent être opposables aux salariés.

Or, le CSE doit être informé et consulté en la matière, préalablement (cf. C. Trav., R2312-22). En tout état de cause, les salariés adhérents doivent également être informés individuellement par le souscripteur, par la remise d’une notice d’information réactualisée par l’organisme assureur (cf. notamment article 12 de la loi Evin).

Comme évoqué plus haut, la jurisprudence considère en outre qu’un défaut d’information fait perdre le bénéfice des exonérations sociales …

L’instruction précitée recommande toutefois au réseau des URSSAF de faire preuve de souplesse pour les contrôles opérés pour l’année 2020, afin de prendre en compte les contraintes techniques et juridiques rencontrées par les employeurs.

Seront donc pris en compte les diligences effectuées pour mettre en conformité les garanties.

En revanche, cette tolérance ne sera plus vraie à compter de 2021 …

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